現在のリラクゼーションサロンにおいてカルテの記載を行うケースは少ないと思われる。
その為、カウンセリング(問診)は重要な位置を占める。
問診はただ単に受療者の訴えを聞くだけではその目的を達する事が出来ない為、臨床家(施術者)
の方から受療者に対して積極的に問いかける事が問診の基本となる。
実際、腰痛の原因の15%はギックリ腰, 椎間板ヘルニア, 脊柱管狭窄症などの骨格異常によるもので、85%は原因不明といわれている為、問診で患者(受療者)の病態を知る事が重要になる。
頭痛に関して言えば、大きく分けて緊張型頭痛と片頭痛では対処法は全く異なる為、注意が必要である。片頭痛時にマッサージを行うと症状は悪化する為、基本的に施術は行わない。
正しいカウンセリングの手順
１．主訴
２．現病歴
３．既往(きおう)歴
４．家族歴
上記の4つを順番に聞いていくのが基本的な流れになります。
1.主訴
①主訴とは・・・受術者が訴える最も主要な自覚症状(気になる箇所)を簡潔に表現したもの。
例：「腰痛」「右大腿、下腿(ふくらはぎ)の後側が痛い」「左上肢(腕)が痛くて上がらない」「両側膝関節の痛みと腫脹(はれ)」などのように、カルテに記載する際は簡潔にする。
②主訴をしぼる・・・主訴は、たとえ受術者の訴えがいかに多くても、一つか二つにしぼり、それ以上の訴えの多い場合には、「その中でどの症状が最も苦痛ですか？」と尋ね、愁訴*のうちから主要なものだけを主訴とする。
※愁訴・・・受術者が訴える症状
③出来るだけ受術者の表現を用いて記載しなければならない。
例：「肩がチクチク痛い」「腰が重苦しく痛い」などと記載する。
「チクチク」「ピリピリ」「ズキズキ」「重苦しい」「重だるい」などが重要な臨床的意義を有する事がある。
④症状の表現に関しては、出来るだけ受術者の訴えをそのまま記載するが、部位については、必ずしも受術者の訴えが医学的に正しいという保証はないので、カウンセリングにより確認した後正しい解剖学用語で記載する・・・
例：受術者が「腰が痛い」と訴えた場合、実際それは殿部の痛みであったり、上位腰椎両側の痛みであったりする事がまれではないので、必ず「痛むのはどの辺ですか?」と聞き、受術者自身の指で痛みの部位を指摘させた上で、例えば「左殿部の痛み」「右肩甲間部の痛み」などのように記載。
2.現病歴
現病歴とは・・・現在の病気や愁訴*(しゅうそ)がいつ始まり、どのような経過で今日に至ったかを記録したもの。この際、もし現疾患や現愁訴と同じ経験が過去にあるなら、その時点からの経過を年代順に記載する。
※ 病気になる前の段階の身体の様々な機能異常(不調)
◎ 現病歴は問診の中で最も重要な位置を占める。
最初の発病・・・現在の愁訴と同じような経験があったかどうかを聞き、あればこの「最初の発病」の事項から順次問診を行なう。
◎もし現在の愁訴が初めての経験である場合はこの項は不要で、次の「 今回の発病」から問診を開始する、
①発病年月日
最初の発病年月日を記載する。
②急・徐
急に発症したか、又は徐々に発症したかを聞く。
③原因
外傷などのような原因がはっきりしている時は受傷機転をなるべく詳細に記録する。
発症原因が不明である時は「思い当たる原因無し」と記載する。
④症状・部位
その時(③で外傷などで原因がはっきりしている際)の症状と発現部位。
⑤受診
その時(③で外傷などで原因がはっきりしている際)に医師の診察を受けたか？
受けていれば病院名,科名,どのような検査をしたか、診断名についての医師の説明内容、その時受けた治療やその結果。
⑥他の治療
医師以外の治療→鍼灸,カイロ,マッサージ 、漢方などの結果も記載する。
⑦経過
最初の発病から今回の発病までの期間における経過、症状の緩解、再発、反復状況など。
